绥化市医疗保障局关于印发《绥化市基本医疗保险定点医疗机构定点零售药店管理办法》的通知

各县（市、区）医疗保障局，市医疗保险服务中心：

现将《绥化市基本医疗保险定点医疗机构定点零售药店管理办法》印发给你们，请遵照执行。

绥化市医疗保障局

2025年4月18日

绥化市基本医疗保险定点医疗机构

定点零售药店管理办法

（2025年4月18日）

第一条为规范和加强医疗机构、零售药店医疗保障定点（以下简称“两定机构”）管理，更好地保障广大参保人员和两定机构权益，根据《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第2号）、《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第3号）等规定，结合工作实际，制定本办法。

第二条申请两定机构应当符合《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》、《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》规定，医疗保险服务中心按照《关于印发黑龙江省医疗保障定点医疗机构评估细则（试行）的通知》（黑医保规〔2022〕1号）和《关于印发〈黑龙江省医疗保障定点医药机构准入评估经办规程（试行）〉的通知》（黑医保规〔2022〕3号）对受理的申请进行评估。

第三条市医疗保险服务中心根据“便于管理，提高效率”的原则，授权县（市、区）医疗保险服务中心作为甲方与辖区内的二级及以下定点医药机构签订服务协议。

县（市、区）医疗保险服务中心同定点医药机构签订的服务协议，在全市范围内有效。

县（市、区）新增、退出、解除定点医药机构的，要在3个工作日内向市医疗保险服务中心备案。

市区范围内的定点连锁零售药店和二级及以上医疗机构由市医疗保险服务中心管理并签订服务协议，其余两定机构由北林区医疗保险服务中心管理并签订服务协议。

第四条市、县（区）两级医疗保险服务中心不得重复与各定点医药机构签订医保服务协议。

定点医药机构统一悬挂符合《医疗保障经办大厅设置与服务规范（试行）》要求的标识牌（尺寸、格式、内容见附件），标识牌上不再体现县（市、区）定点医药机构字样。

第五条医保费用根据《绥化市基本医疗保险、大病保险医疗救助基金结算暂行规范》（绥医保发〔2022〕22号）的规定由就医地的医疗保险服务中心对定点医疗机构结算。

第六条与市医疗保险服务中心签订服务协议的定点医药机构发生的职工医保费用由市医疗保险服务中心进行结算。

北林区医疗保险服务中心结算市区内定点医药机构居民医保费用和由市医疗保险服务中心结算以外的定点医药机构发生的职工医保费用。

第七条根据《黑龙江省医疗保障局黑龙江省财政厅关于建立黑龙江省医疗保障待遇清单制度的实施意见》（黑医保发〔2021〕37号）规定，各级医疗保障部门从医保定点医药机构中遴选出专门为门诊慢特病参?；颊咛峁┚鸵焦阂┓竦囊搅苹购土闶垡┑?，使用医保统筹基金进行结算。

第八条门诊慢特病两定机构管理应坚持以人民健康为中心，合理布局、公平公正、竞争择优、动态管理的原则，加强医疗保障精细化管理，确保为参?；颊咛峁┍憬?、合理、优质医疗和药品服务。

第九条各县（市、区）医疗保障行政部门根据辖区门诊慢特病的购药需求、人口密度，医保定点零售药店的管理服务能力和分布等情况，统筹合理确定门诊慢特病定点零售药店配置数量。原则上门诊慢特病定点零售药店数量之和不少于本行政区域定点零售药店总数的10%。

第十条申请承担门诊慢病服务的乡镇卫生院和其他一级及以上定点医疗机构自提交申请材料之日起即可向所在地医疗保险部门申请开通门诊慢病服务，医疗保障部门不再另行组织评估。

第十一条申请承担门诊慢特病医疗服务的医保定点医疗机构应当同时具备以下基本条件：

（一）二级及以上定点医疗机构；

（二）符合《绥化市城镇职工城乡居民基本医疗保险门诊慢性病及门诊特殊疾病管理办法》（绥医保规〔2021〕7号）规定的基本医疗保险定点医疗机构，且被纳入医保定点管理三年以上（含三年），医保服务协议仍在有效期内；

（三）近二年无违反医保服务协议的情况且医保服务协议每年度考核等次均在优秀以上；

（四）近二年在医疗保险、市场监督管理等方面未因违法违规受到处理；

（五）配备诊治门诊慢特病等相应病种的专业技术人员，且至少有1名相关专业副高级及以上职称执业医师且注册在该医疗机构，能提供相应的诊疗方案；

（六）配备诊治门诊慢特病相应病种的医疗设备和药剂、药品；

（七）具备能够满足门诊慢特病就医记账和费用结算等需要的信息系统，并能向医疗保险服务机构实时上传门诊慢特病患者就医的相关信息；

（八）建立符合协议约定的医疗保障服务站；

（九）机构与在册职工签订劳动合同，外聘（返聘）人员有聘书或聘用合同。

申请提供门诊慢病服务的定点医疗机构不受本条第一款第（一）项规定医疗机构级别的限制；执业许可核准的诊疗科目中包含门诊慢特病种的专科医院、中医医院不受本条第一款第（一）、（二）、（三）、（四）项规定期限的限制。

第十二条申请承担我市门诊慢特疾病药品服务的医保定点零售药店应当同时具备以下基本条件：

（一）属于我市医保定点药店，且被纳入我市医保定点管理二年以上（含二年），医保服务协议仍在有效期内；

（二）近二年无违反医保协议的情况且服务协议每年度考核等次均在优秀以上；

（三）近二年在医疗保险、市场监督管理等方面未因违法违规受到处理；

（四）药品经营品种（不含中药饮片）1500种以上，能够提供覆盖80%以上门诊慢特病病种的针对性用药。具备符合冷链要求的储存、使用区域及设备，具备完善的冷链质量管理体系；

（五）具有独立经营的场所，营业面积不低于80平方米；

（六）承诺药店经营范围限门诊慢特病治疗范围内的药品及材料，经营场所不摆放、陈列除药品以外的食品、化妆品等商品；承诺不张贴“购药送券送鸡蛋（或药品以外的其他物品）”、“会员日”等促销宣传单；

（七）药店信息系统与我市医保信息系统可实现数据实时交互，可提供实现电子流转的接口，引导患者优先使用电子医保凭证等方便快捷的方式进行结算，确保使用电子医保凭证结算率达到上级医疗保障部门规定要求。能实时上传门诊慢特病结算信息及药品入库、销售、库存等相关记录，药品匹配对照率达到100%；

（八）建立符合协议约定的医疗保障服务站；

（九）向已与其签订基本医疗保险服务协议的医疗保险服务中心提出。

与医疗保障部门签订协议，被确定为特殊药品的医保定点零售药店不受本条第一款第（一）、（二）、（三）项规定期限的限制。

第十三条门诊慢特病定点医药机构应当遵守医疗、医保、医药等相关法律、法规、规章及有关政策，向参保人提供医保服务。

第十四条医疗保险服务中心负责在门诊慢特病定点医药机构的申请受理、专业评估、协议订立、协议履行、协议解除等环节，对门诊慢特病定点医药机构进行监督、管理。

第十五条医保定点医疗机构向医疗保险服务中心提出承担门诊慢特病医疗服务申请，应提供以下材料：

（一）门诊慢特病医疗服务定点申请；

（二）医疗机构执业许可证和法定代表人、主要负责人或实际控制人身份证复印件；

（三）医保服务协议首、尾页复印件；

（四）诊治门诊慢特病等相应病种的专业技术人员（责任医师）的名单和执业资格证书复印件；

（五）与门诊慢特病医疗服务对应的内部管理制度文本；

（六）承担各病种医药服务使用医疗保障基金的预测性分析报告；

（七）市医疗保障行政部门按相关规定要求提供的其他材料。

第十六条医保定点零售药店向医疗保险服务中心提出承担门诊慢特病药品服务申请，应提供以下材料：

（一）门诊慢特病药品服务定点申请；

（二）药品经营许可证、营业执照和法定代表人、主要负责人或实际控制人身份证复印件；

（三）医保服务协议首、尾页复印件；

（四）执业药师资格证书或药学技术人员相关证书及其劳动合同复印件；

（五）医保专职管理人员的劳动合同复印件；

（六）与门诊慢特病药品服务相关的处方审核管理、药品服务管理等内部管理制度文本；

（七）承担各病种药品服务使用医疗保障基金的预测性分析报告；

（八）市医疗保障行政部门按相关规定要求提供的其他材料。

第十七条医疗保险服务中心开展门诊慢特病服务定点新增工作按照公告、申请受理、集中评估、公示等环节进行。

第十八条医疗保险服务中心应明确受理新增门诊慢特病定点医药机构申请的时间（每半年至少一次）、提交申请的方式、需提供的资料等内容，并通过网站、公众号等方式向社会发布公告。

第十九条自愿承担门诊慢特病服务的定点医药机构应当向医疗保险服务中心提出申请，医疗保险服务中心应及时受理。对申请材料内容不全的，医疗保险服务中心自收到申请材料之日起5个工作日内向定点医药机构一次性告知补充内容。

第二十条医疗保险服务中心应及时对受理的申请进行汇总，组织评估小组或委托第三方机构，以书面、现场等形式对提出申请的定点医药机构是否具备承担门诊特病医药服务能力进行集中评估。

评估小组成员或第三方机构的评估人员中应有医疗保障、信息技术等专业人员参加。自受理申请材料之日起，评估时间不超过3个月，定点医药机构补充材料的时间不计入评估期限。

第二十一条对定点医药机构纳入门诊特病定点管理申请的评估采用定量和定性相结合的方式，通过确定遴选标准并赋予分值，择优决定通过与不通过。

对于评估不通过的，应当在3日内告知其理由。

第二十二条医疗保险服务中心应将门诊慢特病定点医药机构的新增、协议解除等变化情况及时向社会公示。

门诊慢特病定点医药机构的新增、协议解除等公示的期限不少于5个工作日。

第二十三条有下列情形之一的，不予受理两定机构申请：

（一）医疗机构以医疗美容、辅助生殖、生活照护、种植牙等非基本医疗服务为主要执业范围的；

（二）医疗机构基本医疗服务未执行医疗保障行政部门制定的医药价格政策的；

（三）未依法履行行政处罚责任的；

（四）以弄虚作假等不正当手段申请定点，自发现之日起未满3年的；

（五）因违法违规被解除医保服务协议未满3年或已满3年但未完全履行行政处罚法律责任的；

（六）因严重违反医保协议约定而被解除医保协议未满1年或已满1年但未完全履行违约责任的；

（七）法定代表人、主要负责人或实际控制人曾因严重违法违规导致原定点医药机构被解除医保协议，未满5年的；

（八）法定代表人、主要负责人或实际控制人被列入失信人名单的；

（九）主动提出解除医保服务协议，未满6个月再次提出申请的；

（十）法律法规规定的其他不予受理的情形。

第二十四条医疗保险服务中心应向社会公布门诊慢特病定点医药机构的相关信息，包括名称、地址等，供参保人员选择，并做到实时更新。

第二十五条门诊慢特病定点医药机构应持续保持或优化经营环境、管理制度、人员配备、信息系统等条件，确保为参保人提供医疗和药品服务不受影响。

第二十六条门诊慢特病定点医药机构应严格执行明码标价等价格政策，完善内部价格管理制度，遵循公平、合法和诚实信用、质价相符的原则制定价格，保持价格合理稳定。

第二十七条门诊慢特病定点医药机构应建立健全药品、医用耗材“购、销、存”管理制度，购销存必须使用同套计算机软件系统进行管理，做到账账、账实相符。

第二十八条药品、耗材购进手续应当包括名称、规格、剂型（型号）、产地、批准文号、数量、价格等信息，确?？勺匪菪?。必须按照医保有关规定做好信息系统建设，保存台账等相关财务数据信息不少于2年。

第二十九条门诊慢特病定点医药机构应严格审核参保人员与社会保障卡（电子医保凭证）是否相符，参保人员因自身原因无法自行购药，委托他人代为办理时，需核对并留存门诊慢特病患者及代办人员身份证件等信息，以备核查。

第三十条门诊慢特病定点医药机构应当严格执行药品有关法律法规和管理规定，做好药品的审核、登记、配送等相关服务工作，确保参保人员的用药质量；应当建立执业医师、药师处方审核制度，严格审核参保人的处方药品信息，确保参保人员的用药安全。

第三十一条参保人员同时发生门诊慢特病费用和普通门诊费用时，定点医药机构应当单独结算，分别开具处方和结算票据。因定点医药机构工作人员疏忽导致的错传待遇结算信息，由定点医药机构承担责任。

第三十二条门诊慢特病定点零售药店应依照相关法律法规严格落实凭处方购药机制。医疗保险服务中心应定期对门诊慢特病定点零售药店处方调配核对等情况现场核查，发现违反医保服务协议行为的按照服务协议处理。涉嫌违反医保法律法规的，由医疗保障行政部门依法处理。

第三十三条门诊慢特病定点医疗机构应严格遵守处方管理的相关规定，药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范；门诊慢特病定点零售药店对门诊慢特病外配处方进行审核时，药师应当认真逐项检查处方前记、正文和后记书写是否清晰、完整，药品名称、剂量、规格、用法、用量信息不完整的，定点零售药店应当拒绝调剂。

外配处方中患者姓名、病种与实际不符，相关费用医?；鸩挥柚Ц?。

第三十四条处方医师在保证医疗质量和医疗安全的情况下，合理确定处方天数。对治疗方案明确、病情稳定，需长期使用处方药的参保人员，按照《长期处方管理规范》和《黑龙江省长期处方管理规范实施细则》（黑卫医发〔2021〕46号）相关规定执行。严禁开人情方、大处方，严禁超剂量、超范围开药。

第三十五条门诊慢病外配处方必须由黑龙江医疗保障信息平台已贯标赋码的医保医师开具并签字盖章。门诊特病处方必须由门诊特病定点医疗机构指定的责任（特病处方）医师开具并签字盖章。

门诊慢特病定点零售药店应将门诊慢特病参保人员医保目录内药品的外配处方、购药清单等台账保存不少于2年，以备医疗保障部门核查。

第三十六条提供特病用药及特殊药品服务的定点医疗机构应当将特病及特殊药品责任医师名单报所在地医疗保险服务中心备案。

第三十七条非责任医师不得开具特病用药及特殊药品。

非责任医师开具特病用药及特殊药品并使用医疗保障基金的，医疗保障部门应当不予拨付或追回费用，并依据相关医保政策法规及服务协议约定对定点医疗机构及相关人员进行处理。

第三十八条医疗保障部门根据实际需要，不断完善医保信息系统，提高对门诊慢特病人员的医保服务效率和管理实效。门诊慢特病定点医药机构应当按照全市医保信息系统建设的要求，及时做好技术接口标准对接改造工作，及时全面准确向医保信息系统传送门诊慢特病医保服务相关的医保结算和审核所需数据。

第三十九条互联网医疗机构所依托的实体医疗机构必须为本统筹地区定点医疗机构，其开具的门诊慢特病处方方可纳入门诊慢特病待遇保障范围。

第四十条医疗保险服务中心可在定点医药机构服务质量考核办法中加入门诊慢特病定点医药机构的考核评分标准条款，也可以根据门诊慢特病定点医药机构管理特点确定单独的考核方式和指标?？己瞬缓细竦?，不得再提供门诊慢特病医药服务。

第四十一条门诊慢特病定点医药机构应严格执行医保相关政策和履行医保服务协议。

医疗保险服务中心应加强对门诊慢特病定点医药机构履行医保服务协议情况的稽核审核，实现稽核审核全覆盖，对发现的违规行为，按有关规定和协议相关条款进行处理。

门诊慢特病定点医药机构应积极配合医疗保险服务中心的稽核审核，并提供与费用审核、检查监督等相关的资料、财务账目及药品、医用耗材“进、销、存”台账清单等，拒不配合调查的应按相关规定处理。

第四十二条市医疗保障行政部门要通过备案审查、专项检查等手段加强对医疗保险服务中心及门诊慢特病定点医药机构落实医保服务协议的监督管理，指导各县（市、区）医疗保障行政部门加强对辖区内门诊慢特病定点医药机构的监督管理工作。

第四十三条绥化市职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险等门诊慢特病定点医药机构管理工作按照本办法执行。

第四十四条对已被纳入门诊慢特病定点零售药店实行“严格管理，动态调整”机制，不符合本办法第十一条、第十二条要求的退出门诊慢特病定点医药机构管理。

第四十五条本办法自2025年4月20日起施行。

第四十六条本办法由绥化市医疗保障局负责解释，原绥医保规〔2023〕1号文废止。